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Historia Clínica

Solicita tu historia clínica de forma fácil, segura y organizada. Diligencia el formulario, adjunta los documentos requeridos y nuestro equipo revisará tu solicitud.

Video Explicativo

Conoce aquí como diligenciar el formulario y que documentos adjuntar.

Tiempo de respuesta

Hasta 10 días hábiles.
Revisaremos tu solicitud y documentos antes de responder.

Documentos requeridos

Adjunta el formato de solicitud y los documentos de identidad correspondientes.

Notificación por correo

Recibirás la respuesta en tu correo. Revisa también spam o no deseado.


Documentos que debes adjuntar

Estos son los documentos requeridos para realizar la solicitud de copia de historia clínica. Adjunta los soportes correspondientes según tu caso.
Tip: antes de enviar la solicitud, verifica que todos los archivos sean legibles. Cada documento de identidad puede pesar hasta 20 MB y los demás soportes hasta 10 MB.

Si eres el paciente

  • Documento de identidad por ambas caras.

Si eres un tercero autorizado

  • Carta de autorización con nombre completo, firma y huella del paciente.
  • Documento de identidad del paciente por ambas caras.
  • Tu documento de identidad por ambas caras.

Si el paciente es menor de edad

  • Documento de identidad del padre, madre o representante legal por ambas caras.
  • Documento de identidad del menor por ambas caras.
  • Registro civil o documento que acredite la representación legal.

Si el paciente falleció

  • Documento de identidad del solicitante por ambas caras.
  • Registro civil de defunción.
  • Documento que acredite el parentesco.

Si el paciente está en estado de incapacidad física o mental

  • Documento de identidad del paciente por ambas caras.
  • Documento de identidad del solicitante por ambas caras.
  • Certificado médico que acredite el estado de salud.
  • Documento que acredite el parentesco.

Formulario de solicitud

Datos del solicitante
Datos del paciente
Máximo 250 caracteres.
Máximo 250 caracteres.
Documentos adjuntos

PDF, JPG, PNG o WEBP. Máximo 20 MB. No HEIC.

PDF, JPG, PNG o WEBP. Máximo 20 MB. No HEIC.

Adjunta máximo 5 archivos PDF. Cada archivo puede pesar hasta 10 MB.

Este campo aplica para terceros autorizados, menores de edad, pacientes fallecidos o pacientes en estado de incapacidad mental o física.
Firma del solicitante *
Firma dentro del recuadro usando el mouse, el dedo o el lápiz táctil. Este campo es obligatorio.
Debes firmar el formato antes de enviar la solicitud.
Máximo 250 caracteres.

Su información será tratada de forma confidencial.